| 类别 |
| 申请 时间 | 年 月 日 | 受理申请时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 申请人 | 姓名（或单位名称） |
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| 性别 |
| 年龄 |
| 民族 |
| 籍贯 |
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| 工作单位 |
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| 住址（或单位地址） |
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| 法定代表人或主要负责人姓名 |
| 职务 |
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|
第三人
| 姓名（或单位名称） |
| ||||||||||||||||||||||||||||
| 性别 |
| 年龄 |
| 民族 |
| 籍贯 |
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| 工作单位 |
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| 住址（或单位地址） |
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| 法定代表人或主要负责人姓名 |
| 职务 |
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| 委 托 代理人 | 姓名 |
| 职务 |
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| 工作单位 |
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| 住址 |
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| 被 申 请 人 | 名称 |
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| 地址 |
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| 法定代表人姓名 |
| 职务 |
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| 原具体行政行为作出的时间与内容 |
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| 申请人申请理由和申请要求 |
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| 被申请人答辩意见 |
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| 承办人意见 |
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| 复议机构 领导审核 意见 |
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| 复议机关领 导审批意见 |
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| 备注 |
根据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定，复议机关（机构）领导应在___月____日（复议申请60日内）之前审批。
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