| 企业集团名称 |
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| 企业集团简称 |
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| 母公司名称 |
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| 母公司住所 |
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| 母公司注册号 |
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| 母公司注册资本（金） |
（万 元） | |
| 母公司和其子公司注册资本（金）总和 |
（万 元） | |
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集团 成员 （子公司） | 企 业 名 称 | 注册资本（金） （万元） |
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注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸。
2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
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集团成员（参股公司以及其他成员单位） |
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| 本公司依照《企业集团登记管理暂行办法》申请组建集团，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
母公司法定代表人签字： 指定代表或委托代理人签字： 母公司盖章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |