个体工商户名称_______________________
个体工商户负责人_____________________
经营地址_____________________________
（或流动地区）
所属行业_____________________________
（此表请用钢笔填写）
工商行政管理局印制
填表时间_____年____月____日
| 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 相 片 | |
| 文化程度 |
| 政治面目 |
| 民族 |
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| 现住址 | 主营 |
| 经营方式 | ||||
| 经营范围 | 兼营 |
| 技术情况 |
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| 资金数额 | 元：其中流动资金： 元 | ||||||
| 原料或商品的来源 |
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| 主要工具设备 |
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| 从业人数 |
| 健康状况 |
| 开业日期 |
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| 原 籍 |
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| 身份证号 |
| 暂住证号 |
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| 原执照号 |
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| 原执照审批单位 |
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| 原执照经营范围 |
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上列情况属实、请核批
申请人________________ ______年_____月_____日
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