健康相关产品卫生许可批件
补发申请表
产品中文名称
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报材料要求。
5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获卫生部批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
| 产品名称 |
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| 补发原因 | □ 损毁 □ 遗失 | |||
| 生产企业
| 名 称 |
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| 地 址 |
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| 联系电话 |
| 联系人 |
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| 委托代理单位 | 名 称 |
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| 地 址 |
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| 联系电话 |
| 联系人 |
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| 传 真 |
| 邮 编 |
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| 在华责任单位
| 名 称 |
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| 地 址 |
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| 联系电话 |
| 联系人 |
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| 传 真 |
| 邮 编 |
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| 生产企业卫生许可证编号 |
| 有 效 期 | 截至 年 月 日 | |
| 批准文号 |
| 有 效 期 | 截至 年 月 日 | |
| 所附资料清单 □ 健康相关产品卫生许可批件补发申请表 □ 损毁的，提供健康相关产品卫生许可批件原件 □ 遗失的，提供刊载遗失声明的省级以上报刊原件（遗失声明刊登20日以上） □ 代理申报的，应提供委托代理证明 | ||||
| 保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日
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