市社会保险费补缴申请表 05表
申请人或单位: 单位编码:
身份证号码 个人编码
姓 名 出生年月
年 月性 别
养 老 保 险
补缴时间： 年 月至 年 月计 月
补缴基数：
补缴金额：
其中：单位：
个人：
其他：
失 业 保 险
补缴时间： 年 月至 年 月计 月
补缴基数：
补缴金额：
其中：单位：
个人：
其他：
医 疗 保 险基本补缴： 年 月至 年 月计 月
补缴基数：
补缴费率：
补缴金额：
元
住院补缴： 年 月至 年 月计 月
补缴基数：
补缴费率：
补缴金额： 元
合计金额：
其中：基本缴费： 大病救助：
住院缴费： 公务员补助：
个人缴费： 其他：
社保机构意见：
经办人：
年 月 日
单位经办人： 联系电话：