上诉人：______（姓名）、______（性别）、_________（有效身份证件号码）、______（民族）、_________（职业或工作单位和职务）_________（住址）、_________（联系电话）（上诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人、住所等；如果上诉人是行政机关，则应写行政机关的名称、法定代表人和住所）
被上诉人：______（姓名）、______（性别）、_________（有效身份证件号码）、______（民族）、_________（职业或工作单位和职务）_________（住址）、_________（联系电话）（被上诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人、住所等；如果被上诉人是行政机关，则应写行政机关的名称、法定代表人和住所）
上诉人因____________________一案，不服_________行政判决（或者裁定），现提起上诉。
_____________________________________________（写明要求上诉法院解决的事由，如撤销原判，重新判决等等）
_____________________________________________（写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）
此致
_________________人民法院
上诉人：________
______年______月______日
附：1、本状副本___份