人仲案字[ ]第 号
申诉人： （写明姓名或名称等基本情况）
法定代表人： （姓名、职务）
委托代理人： （姓名、性别、工作单位）
被诉人： （写明姓名或名称等基本情况）
法定代表人： （姓名、职务）
委托代理人： （姓名、性别、工作单位）
第三人： （写明姓名或名称等基本情况）
法定代表人： （姓名、职务）
委托代理人： （姓名、性别、工作单位）
（写明当事人的姓名或名称和案由）一案，本委依法受理，本案现已审理终结。
（写明当事人的诉讼请求及案件事实）。
经本委主持调解，双方自愿达成协议如下：
（写明调解达成协议的内容）。
（写明仲裁费用的负担）。
上述协议符合法律法规规定，本委予以确认。
本调解书自送达之日起，具有法律效力。
首席仲裁员：__________________
仲裁员：______________________
仲裁员：______________________
年 月 日
（ 人事争议仲裁委员会印章）
本件与原件核对无异
书记员：______________________
附：
一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第二十三条的规定制作的。
二、本文书属拟制式文书。调解达成协议，根据协议内容制作仲裁调解书。协议内容不得违反法律、法规。
三、仲裁调解书由仲裁员署名，加盖人事争议仲裁委员会印章，送达当事人。
四、标题中的人事争议仲裁委员会名称，应与委员会印章的名称一致。正文使用三号仿宋字体，人事争议仲裁委员会名称字体应比正文大一号字。文书种类写在人事争议仲裁委员会名称的下一行，应比正文大两号字。二者均应写在各行的正中。
五、案号由制作单位、立案年度和案件的顺序号组成。