被异议商标：
初步审定号： 商品/服务类别：
初步审定公告期： 初步审定公告日期：
被异议人名称：
被异议人地址：
邮政编码：
被异议人代理组织名称：
异议人名称：
异议人地址：
邮政编码： 联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
异议人代理组织名称：
异议请求和事实依据：
异议申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：
代理人签字：
附：
1、商标异议书应有明确的请求和事实依据，且应在异议期限内提交。该内容不受本文件式样的限制，可另纸附后。
2、未委托代理的，不需填写代理项目。
3、收费标准：商标异议费1000元。
4、马德里国际注册商标，初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母'G'以示区分。初审公告期为国际注册公告期，初审公告日期为国际注册公告日期。
5、若被异议商标为共同申请的商标，被异议人名称/地址栏应填写代表人的名称/地址。