案号： 人仲案字[ ]第 号
案由：_______________________________
讨论时间：___________________________
讨论地点：___________________________
出席委员姓名：_______________________
缺席委员姓名：_______________________
列席人员姓名：_______________________
职务：_______________________________
记录人：_____________________________
仲裁庭汇报案情、仲裁委员会讨论记录与决定：______________________________________________
附：
一、本文书是根据《人事争议处理暂行规定》第二十一条的规定制作的。
二、在人事争议仲裁委员会管辖区域内有重大影响的案件，以及经仲裁庭合议难作结论的疑难案件，仲裁庭可在查明事实真相后提交人事争议仲裁委员会决定。本笔录是供人事争议仲裁委员会讨论案件时使用的。
三、本文书的“案号”一栏填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号：“ 人仲案字[ ]第 号”。
四、本笔录应如实记录讨论案件的全过程及作出的决定。仲裁庭汇报的案情可摘要点记录，有书面材料的部分可从略，另将书面汇报材料附后。
五、参加讨论的委员会应分别签名，列席人员应写明姓名、职务。列席人员无表决权。