| 案号 | 人仲裁字[ ]第___号 | |
| 案由 |
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| 当事人 | 申诉人 | |
| 被诉人 | ||
| 立案日期 |
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| 仲 裁 庭 组 成 人 员 | 独任审理 | 仲裁员： |
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合议审理 | 首席仲裁员： 书记员： 仲裁员： | |
| 特别合议 审 理 | 首席仲裁员： 书记员： 仲裁员： | |
| 审 批 意 见 |
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| 备 注 |
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附：
一、本表是根据《人事争议处理办案规则》第十六的规定制作的。
二、本表是对已经受理的人事争议案件，由人事争议仲裁委员会或授权其办事机构负责组成仲裁庭时填用的格式文书。
三、本表的“案由”、“案号”、“当事人”、“受理日期”、“仲裁庭组成人员”等栏目，由人事争议仲裁委员会办事机构负责办理立案手续的工作人员填写；“审批意见”由组庭审批负责人填写。
四、“案号”是指本案“受理通知书”、“应诉通知书”等人事争议仲裁文书的同一个编号：“___人仲案字[ ]第___号”。案件受理日期，是指立案审批表上，审批意见的负责人签署的日期。
五、仲裁庭组成人员，可根据案情，分三种情况来确定，由人事争议仲裁委员会负责人或授权其办事机构负责人负责审批。
六、仲裁庭处理人事争议的时效计算，从本表中审批负责人签批之日起开始。