（ ） 字第 号
收养人： ，男， 年 月 日出生，现住_____________________
，女， 年 月 日出生，现住_____________________
被收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住_______________
兹证明收养人 、 夫妇自愿收养 为养子(女)。其收养关系自 年 月 日依法登记之日起成立。 为 的养父， 为 的养母。( 改名为 。)
| 被 收 养 人 照 片 |
中华人民共和国 省 市公证处
公证员 (签名)
年 月 日
附：本格式适用于中国公民收养非社会福利机构抚养的查找不到生父母的弃婴和儿童的情况