（ ） 字第 号
收养人： ，男， 年 月 日出生，现住 国____________________
，女， 年 月 日出生，现住 国____________________
被收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住____________________
送养人： (社会福利机构全称)，法人代表 [男(女)， 年 月 日出生]，地址________________
兹证明收养人 、 夫妇与被收养人 的监护人 (社会福利机构全称)的法定代表人 ｛或代理人 (男(女)， 年 月 日出生)｝商定，[并征得被收养人 的同意，]由 、 收养 为养子(女)。收养人、送养人已自愿放弃《中华人民共和国收养法》第四章规定的请求解除收养关系的权利，保证不解除该收养关系。其收养符合《中华人民共和国收养法》，收养关系自 年 月 日依法登记之日起成立，并不可撤销。 为 的养父， 为 的养母。( 改名为 。)
| 被 收 养 人 照 片 |
中华人民共和国 省 市公证处
公证员 (签名)
年 月 日
附：本格式适用于外国公民收养社会福利机构抚养的孤儿或弃婴的情况