| 案号 |
| 申请人 |
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| 回避人 |
| 回避方式 |
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| 申请回避理由 |
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| 申请时间 |
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| 审批意见 | 年 月 日 | ||
注：1、对回避申请应在7日作出准予或不准予回避的决定。
2、对回避的决定，人事争议仲裁委员会主任由人事争议仲裁委员会决定，人事争议仲裁委员会其他成员、仲裁员和其他人员由人事争议仲裁委员会主任决定。
附：
一、本文书是根据《人事争议处理暂行规定》第二十五条和《人事争议处理办事规则》第十七条的规定制作的。
二、本文书是供自行要求回避和申请他人回避的人填用的格式文书。
三、回避申请人，可以是人事争议双方的当事人，也可以是审理案件的仲裁员和其他人员。对回避申请的审批，应根据《人事争议处理办事规则》第十七条的规定办理，并填写审批意见，以供存档备案。
四、“案号”是指本案“受理通知书”、“应诉通知书”等仲裁文书的同一个编号：“ 人仲案字[ ]第__号”。
五、准予或不准予回避的通知方式，可以口头通知，也可以书面通知。书面通知以仲裁决定书的方式进行。