（调解书文号）
申请人：_______________________________________________________________（申请人的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务）
被申请人：_______________________________________________________________（被申请人的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务）
_______________________________________________________________（仲裁委员会受理案件的依据、仲裁庭的产生和组成情况，以及仲裁庭对案件的审理情况。）
_______________________________________________________________（当事人的仲裁请求）
在仲裁庭主持下，双方当事人本着互谅互让，协商解决问题的精神，达成调解协议，仲裁庭确认的调解结果如下：
_______________________________________________________________（仲裁庭确认的调解结果）
本调解书与裁决书具有同等法律效力，自双方当事人签收之日起生效。
独任仲裁员： 签字
____________（日期）
（ 仲裁委员会印）