编号：__________
| 申 请 人 | 姓 名 |
| 电话 |
| |
| 住 址 |
| 邮 编 |
| ||
| 单 位 |
| 法定代表人 |
| ||
| 地 址 |
| ||||
| 邮政编码 |
| 电话 |
| ||
| 委托代理人 |
| ||||
| 被 申 请 人 | 机关名称 |
| 负责人 |
| |
| 地 址 |
| ||||
| 邮政编码 |
| 电话 |
| ||
| 具体行政行为 |
| ||||
| 复 议 请 求 与 事 实 理 由 |
| ||||
| 备 注 |
| ||||
| 申请人签名或盖章 |
| 申请时间 |
| ||
-------------------------------------(复议专用章)--------------------------------------
口头申请复议查询联
编号：_________
____________(申请人)不服____________(被申请人)__________年_______月______日作出的____________(税务具体行政行为)，于__________年_________月_______日提出了口头复议申请。
注：此联由申请人保存，以备查询。