（ ） 字第 号
收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住________________________
被收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住_____________________
关系人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住______________________
[送养人： ，女(男)， 年 月 日出生，现住______________________
兹证明收养人 与被收养人的生父(母_______、 商定， (并征得被收养人 的同意，)由 收养_______为养子(女)。其收养关系自 年 月 日依法登记之日起成立。 为 的养父(母)。( 改名为________。)
| 被 收 养 人 照 片 |
中华人民共和国 省 市公证处
公证员 (签名)
年 月 日
附：
1、本格式适用于继父或继母收养继子女的情况
2、关系人系指收养人的配偶及被收养人的生父或生母