| 分支机构名称 |
| 注册号 |
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| 分支机构类型 |
| 负责人 |
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印 鉴 样 式 | 分公司章 （盖章）
| 合同章 （盖章） | 财务专用章 （盖章） | ||||||
| 海关报关章 （盖章）
| 业务专用章 （盖章） | 其它印章 （盖章） | |||||||
| 年检领照人签字 |
| 领照日期 | 年 月 日 | ||||||
谨此确认，本企业网上报送的年检材料及本登记表所填内容不含虚假成份。
负责人签字：
| 年检机关审核意见 |
年 月 日 |
附：
1、此表格由初审合格的企业盖章，年检确认时提交给年检机关存档；
2、没有加盖印鉴的方格要填'无'。
3、如果分支机构负责人不能亲自签字，可以书面委托其它负责人员签字。年检确认时需提交有负责人签字的委托书（可以是传真件）并加盖分支机构公章。不得以负责人名章代替签字。