| 纳税人名称 |
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| 纳税人识别号 |
| 案件编号 |
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| 税务行政措施 |
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| 拟使用文书 |
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| 申 请 理 由 | 申 请 人 ： 年 月 日 | ||
| 部 门 意 见 |
负 责 人： 年 月 日 | ||
| 主 管 局 长 意 见 |
主管局长： 年 月 日 | ||
| 局 长 意 见 |
局 长： 年 月 日 | ||
附：
1.本审批表根据《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国征收管理法实施细则》及相关法律法规要求设置；
2.适用范围：在实施纳税担保、税收保全、强制执行等税务行政措施时，使用本审批表；
3.填写要求：
（1）税务检查案件中的税务行政措施应填写“案件编号”；
（2）“税务行政措施”：是指拟采取的税务行政措施，如纳税担保、税收保全措施、强制执行措施等；
（3）“申请理由”：是指拟采取税务行政措施的原因及依据；
（4）在税务检查中的税务行政措施的“部门意见”由稽查检查部门签署，其他的税务行政措施的“部门意见”由征管部门签署，并报相应的主管局长签署意见。
4.本审批表为A4竖式，一式一份。