申请事项类别：________
中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
（食盐专营许可证（生产许可证）核发）
申请单位（盖章）________________________________
地址：_______________ 邮编：________________
负责人签字：____________________________________
联系人：_____________ 联系电话：____________
申请日期：_______年______ 月______日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 办公 厅 监 制
| 企 业 名 称 |
| 经济所有制性质 |
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| 原定点证书编号 |
| 法 人 代 表 |
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| 电 子 邮 件 |
| 传 真 |
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| 何时由何工商 部门发给营业 执 照 |
| 营业执照 编 号 |
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| 产品名称 | 设计能力 （万吨） | 实际能力 （万吨） | 国家定点核定 能力（万吨） | ||||
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| 注册商标 |
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| 是否通过ISO9000质量体系认证 | （通过者请附复印件） | ||||||
| 主要产品鉴定 单位和时间 |
| 执行标准 编 号 |
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| 附件：1、营业执照（复印件） 2、卫生许可证（复印件） 3、国家盐业产品专业检测机构产品检验报告 4、有关质量管理和技术管理方面的制度目录（附表二） 5、产品出厂检验工具、设备和仪器名细表（附表三） 6、产品工艺装备和设备名细表（附表四） | |||||||
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企业主管 机关意见
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（盖章） 年 月 日 | ||||||
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省、自治区 直辖市盐业 主管机构 意 见
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（盖章） 年 月 日 | ||||||
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检测单位对质量 考 核 结 论 |
（盖章） 年 月 日
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企业质量体系 审 查 结 论 |
（盖章） 年 月 日
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| 国家发展和改 革委员会盐业 管理办公室审 批 意 见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||
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批准的证书 编号、有效期 |
（盖章） 年 月 日
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备注：
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基 本 情 况
申请书附表一
| 企业名称 |
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| 隶属关系 |
| 建厂日期 |
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| 开户银行 |
| 银行帐号 |
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| 固定资产原值 （万元） |
| 固定资产净值 （万元） |
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| 申证产品产值 （万元） |
| 申证产品能力 （万吨） |
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| 申证产品利税总额（万元） |
| 其中：利润 （万元） |
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| 申证产品人均利税（元/年·人） |
| 申证产品单位 成本（元/吨） |
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| 职工人数（人） 其中：高工： 工程师： 助理工程师： 技术员： 检验员： | ||||||||||
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厂级领导干部及主要技术人员 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 职务及职称 | 从事工作年限 | 备注 | |||
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注：上述有关经济指标填写申请证书前一年的统计数字
质量、技术管理制度目录
申请书附表二
| 序号 | 制 度 名 称 | 序号 | 制 度 名 称 |
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产品出厂检验工具仪器、设备
申请书附表三
| 序号 | 名 称 | 规格或型号 | 台数 | 制 造 厂 名 |
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产品工艺装备和设备名细表
申请书附表四
| 序号 | 名 称 | 规格或型号 | 材质 | 台数 | 制造厂名 |
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