送达回执
| 受送达单位(人)：__________________________________________________ 送达文件名称及文件编号：__________________________________________ 送达方式：_______________________送达地点：_______________________ 送达人：____________送达日期：______年_____月_____日_____时_____分 收件人：____________收件日期：______年_____月_____日_____时_____分
(公章) 年 月 日 |
| 备注：
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注：本文书一式二联，第一联收件人签字后随卷存档，第二联备查。